申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：_

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

被申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。

人民法院民事审判庭助理案判员，在审理_______诉申请人_______纠纷一案中担任审判员。

请求事项及理由：

据悉，被申请人_______与本案原告勾结。为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条的规定，现申请_______回避。请人民法院审查，更换审判员审理本案。

此致

_______________人民法院

申请人：__________________

_______年_______月_______日