儿童姓名：_________________性别：_________________籍贯：_________________出生日期：_____________

儿童姓名：_________________

性别：_________________

籍贯：_________________

出生日期：_________________

身份证号码：_________________

父亲姓名：_________________

身份证号码：_________________

母亲姓名：_________________

身份证号码：_________________

其父母或者其他法定监护人在北京市工作，在海淀区居住，儿童户籍所在地无人监护，其子女需要在京接受义务教育。特此证明。经手人：_________________

固定办公电话：_________________

单位地址：_________________

省

市

街道办事处或街道政府(公章)

____ 年 _____ 月 _____ 日