申请人：______________(名称/姓名)身份证号码(个人填写)：_____________地址：______________邮编：__________

申请人：______________(名称/姓名)

身份证号码(个人填写)：_____________

地址：______________邮编：______________

法定代表人(法人或其他组织填写)：______________

职务：______________电话：______________

委托代理人姓名：______________

工作单位：______________

性别：______________年龄：______________

职务：______________电话：______________

被申请人：______________名称/姓名

身份证号码(个人填写)：______________

地址：______________邮编：______________

法定代表人(法人或其他组织填写)：______________

职务：______________电话：______________

仲裁请求：(请求应明确具体、简明扼要、分项列明)

_______________

事实与理由：

______________

此致

_______________仲裁委员会

申请人：______________(签名或盖章)

___________年___________月__________日