案件名称：______________案号：安监管案字(________)第(________)号________：经查，你单位(个人)的以下行为：______

案件名称：______________

案号：安监管案字(________)第(________)号________：

经查，你单位(个人)的以下行为：_______________。违反了________________规定，依据________________，拟对你单位(个人)作出_______________行政处罚。如对上述处罚有异议，根据《行政处罚法》第三十一条、第三十二条和第四十二条的规定，你单位(个人)可在收到本告知书3日内，向_________________进行陈述或者申辩，符合听证条件的可要求组织听证，逾期视为放弃陈述、申辩和要求听政的权利。

安全生产监督部门地址：______________

邮政编码：_______________

联系人：___________

电话：_______________

被告知人(签字)：_______________

日期：________年________月________日

(安全生产监督管理部门公章)

________年________月________日

双联复写：第一联交安全生产监督管理部门留存，第二联送拟被处罚单位(个人)。