我市__________社区__________楼__________号居民________________，男(女)________，_____族，_____

我市__________社区__________楼__________号居民________________，男(女)________，_____族，_____________年__________月__________日出生，身份证编号为：_____________________________。

特此证明

__________市公安局__________派出所(盖章)

_____________年__________月__________日