本人_____________性别：_______________身份证号码：_______________住址：_______________事情的经过说明或

本人_____________性别：_______________身份证号码：_______________住址：_______________

事情的经过说明或者情况说明：__________________________________________

以上陈述句句属实，如有虚假之处，本人愿为此承担一切法律责任

特此证明

证明人：_______________

日期：_______________

证人：_______________(签名)

________年_______月_____日