再审申请人(原审诉讼地位)：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__

再审申请人(原审诉讼地位)：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

再审被申请人(原审诉讼地位)：______________(姓名)，_______________(性别)，_____________年__________月__________日，汉族，文化程度_____________，工作单位_____________，职位_____________，住址：_________________

_______________(申请人名称)因与_______________(被申请人名称)__________纠纷一案，不服__________人民法院于_____年_____月_____日作出的(_____________)_______________字第__________号民事判决(裁定)，向人民法院申请再审。

再审请求

1、

2、

申请事由：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项(具体内容列明)

申请理由

1、再审事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：

_________________

2、再审事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第_____款第_____项，具体理由与依据如下：

_________________

综上所述：

_________________

此致

人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日