学生姓名:家庭住址是：性别:就读班级：为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向学校申请到校上晚自习，并作出如下承诺:1.加强孩子的安全教育，增强孩

学生姓名:

家庭住址是：

性别:

就读班级：

为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向学校申请到校上晚自习，并作出如下承诺:

1.加强孩子的安全教育，增强孩子的安全意识。

2.按照学校作息时间，在孩子上学和放学时，由家长亲自接送或派专人接送，确保孩子在上学和放学路上的一切安全。

3.若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责，与学校无关。

学生姓名:

监护人:

家庭住址:

联系电话:

_______年_______月_______日

班主任:

_________年_________月_________日