申请人：_________________，女，_______________岁，_______________市_______________厂干部，住本市_

申请人：_________________，女，_______________岁，_______________市_______________厂干部，住本市_______________路_______________号。

请求事项：_________________……(应详述事实经过，此略。)

正是基于以上事实，申请人认为_______________市_______________区人民法院作出的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议，依法变更原决定。

此致

_______________市_______________区人民法院

申请人：_____________

代书人：_________________律师

___________年___________月___________日