兹有我辖区居民_______________，性别_______________，出生日期_____________年__________月__________

兹有我辖区居民_______________，性别_______________，出生日期_____________年__________月__________日，身份证号码___________________户籍地址________________该人属于我辖区居民，经查_______________的小孩，性别_____，出生日期_____________年__________月__________日，出生地_____________医院，出生证明编号________________号，未随_______________在我所落户。

特此小孩未上户口证明

__________省_______________公安局

_____________派出所

____ 年 _____ 月 _____ 日