被申请人：_________________(名称)住所法定代表人：_________________(姓名)(职务)(申请人)对本机关于___________

被申请人：_________________(名称)住所

法定代表人：_________________(姓名)(职务)

(申请人)对本机关于_________________年_________________月_________________日作出的(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：_________________(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1、被申请人答复书一式三份

2、证据目录清单及相关证据

3、授权委托书(有委托代理人的)

答复人：_________________

(答复人印章)_________________

_________________年_________________月_________________日