申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：_________________，身份证(其他有效证件)号码：

申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：_________________，身份证(其他有效证件)号码：_________________，工作单位：_________________，住所(联系地址)：_________________，邮政编码电话：_________________

法人或者其他组织(名称)：_________________住所(联系地址)：_________________邮政编码电话：_________________

法定代表人或者主要负责人(姓名)：_________________职务：_________________

委托代理人：_________________电话：_________________

被申请人：_________________

行政复议请求：

_________________。

事实和理由：

_________________。

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复议件

3.其他有关材料份

4.授权委托书(有委托代理人的)