申请人：_________________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或

申请人：_________________姓名_____________性别__________年龄_______________民族__________籍贯或工作单位__________________住址________________。

因不服_____________人民法院(_______________)_____________字第_______________号民事判决书，特提请贵院提出抗诉。

请求事项：

一、撤消(________)民一初字第________号民事判决;

二、改判驳回被申诉人诉讼请求。理由如下：

________________________________________________________

此致

_________________人民检察院

申请人：______________

________________年______月______日