申请人：_________________(姓名)性别出生年月身份证(其他有效证件)号码工作单位住所(联系地址)邮政编码电话[(法人或者其他组织)(名称)住所(

申请人：_________________(姓名)性别出生年月

身份证(其他有效证件)号码工作单位

住所(联系地址)邮政编码电话

[(法人或者其他组织)(名称)

住所(联系地址)邮政编码电话

法定代表人或者主要负责人(姓名)职务]

委托代理人：_________________(姓名)电话

被申请人：_________________(名称)

行政复议请求：_________________

事实和理由：_________________

此致

(行政复议机关名称)

附件：

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料份

4.授权委托书(有委托代理人的)

申请人(签名或者盖章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日