申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________

________________住址________________

_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)

委托代理人：_________________住址________________.

被申请人：_____________________住址________________

_______________.

行政复议请求：

_______________.

事实和理由：

_______________.

此致

_____________(行政复议机关)

申请人：__________________

_____________年_____________月_____________日

附件：_________________