兹有(性别：_________________男，女;出生日期：_________________年月日)属于(未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶)。配偶姓名：___

兹有(性别：_________________男，女;出生日期：_________________年月日)属于(未婚、初婚、再婚、离婚、丧偶)。

配偶姓名：_________________(性别：_________________男，女;出生日期：_________________年月日)。

子女姓名：_________________①(性别：_________________男，女;出生日期：_________________年月日)，出生证号：_________________，准生证号：_________________;

②(性别：_________________男，女;出生日期：_________________年月日)，出生证号：_________________，准生证号：_________________。

特此证明。

负责人签字：_________________单位名称：_________________

(盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

单位详细地址：_________________

联系电话：_________________