儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________出生日期：______________年__

儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________出生日期：______________年_____________月_____________日父亲：______________身份证号：________________母亲：______________身份证号：________________其父母在___________________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在________________接受义务教育。特此证明!

经手人：______________

固定办公电话：_________________

省_____________市街道(乡镇)政府(公章)

_____年_____月_____日