__________县民政局：我叫__________，现年__________岁;家住__________县、__________镇、__________村_

__________县民政局：

我叫__________，现年__________岁;家住__________县、__________镇、__________村__________二组山上。地处偏僻，交通闭塞，环境恶劣，自然灾害频繁。经济落后，生产单一，广种薄收，家庭经济来源主要靠种植农作物。

我在20xx年9月7日因做阑尾炎手术住进了__________医院，先后将近花去医疗费__________-__________元。手术后我体弱多病，需要长期治疗。我是家里的主要劳动力。在这秋收季节里，我不能从事体力劳动，需要有人来关照我和孩子。老父老母还需要供养。一时之间，家里出现前所未有的困境，生活没有了着落，

因此我不得不向__________县民政局申请医疗救助。望被救助为谢!

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日