投诉人姓名：_________________，性别：________，年龄：________，工作单位：_________________，工作单位住址：__

投诉人姓名：_________________，性别：________，年龄：________，工作单位：_________________，工作单位住址：_________________，家庭住址：_________________，联系电话：_________________

被投诉单位名称：_________________，法人代表(负责人)姓名：_________________，性别：________，年龄：________，单位地址：_________________，电话号码：_________________

投诉请求(要求用人单位履行何法定义务)：

事实与理由：

此致

___________________劳动保障监察大队

投诉人姓名：_________________

________年________月________日

附：

1、投诉人身份证复印件

2、劳动合同(劳动协议)复印件

3、证明人身份证复印件及证言材料

4、其他证据材料及来源