申请人：_________________身份证(其他有效证件)号码：_________________住所：_________________邮政编码：___

申请人：_________________

身份证(其他有效证件)号码：_________________

住所：_________________

邮政编码：_________________

电话：_________________

(法人或者其他组织)：_________________

住所：_________________

邮政编码：_________________

电话：_________________

法定代表人或者主要负责人：_________________

职务：_________________

委托代理人：_________________

电话：_________________

住所：_________________

邮政编码：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________

住所：_________________

邮政编码：_________________

行政复议请求：_________________

事实和理由：_________________

此致

____________行政管理局

附件：1.申请书副本______份2.申请人身份证明材料复印件3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件4.其他有关材料____________份5.授权委托书(有委托代理人的)

申请人：_________________(签名或者盖章)

________年_______月_____日