申请人：_____________单位地址：________________邮政编码：_________________法定代表人或者主要负责人：_______

申请人：_____________

单位地址：________________

邮政编码：_________________

法定代表人或者主要负责人：________________

职务：_____________

委托代理人：________________

联系电话

被申请人：_______________

行政复议请求：_________________

事实和理由：_______________

此致

附件：

1、申请人书副本份。

2、申请人身份证明材料复印件。

3、其他有关材料份。

4、授权委托书。

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日