申请人：_________________被申请人：_________________申请人不服被申请人(写明具体行政行为)，现申请行政复议。行政复议请求：事实

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人不服被申请人(写明具体行政行为)，现申请行政复议。

行政复议请求：

事实和理由：

此致

国家食品药品监督管理局

申请人：_________________(签名或者盖章)

附件：

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料份

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件