申诉人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________电话：____________被

申诉人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________电话：____________

被申诉人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________电话：____________

申诉人诉被申诉人_______________纠纷一案，已有_______________人民法院审理并作出()_______________字第_______________号民事判决书，申诉人不服该院作出的终审判决，现提出申诉，申诉请求和事实及理由如下

申诉请求：_______________

1、_____________

2、_____________

事实与理由：_______________

1、_____________

2、_____________

3、_____________

综上所述，_____________

此致

__________人民法院

申诉人：____________

_____年_____月_____日