儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________出生日期：_______年_______月_

儿童姓名：______________性别：______________籍贯：___________________

出生日期：_______年_______月_______日

父亲：______________身份证号：________________

母亲：______________身份证号：________________

其父母在___________________工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其

子女需要在________________接受义务教育。

特此证明!

经手人：______________

固定办公电话：_____________

_____________省_____________市

街道(乡镇)政府(公章)

_______年_______月_______日