尊敬的_______________派出所：本人__________，性别_____，出生于_____________年__________月_________

尊敬的_______________派出所：

本人__________，性别_____，出生于_____________年__________月__________日，系哪里人，现居住哪里，由于什么原因，特向申请贵所申请由厡户(户主)另立一户，户主是：______________。

望给予批准。

申请人：______________

日期：______________年_____月_____日