名称：_____________地址：________________电话：_________________法定代表人：_________________姓名

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法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

委托代理人：_________________姓名：_____________性别：______________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：______________住址：_____________电话：_________________

答辩人因________________一案，对上诉人_____________不服___________人民法院_____字第_____号判决，提出答辩状。

答辩的理由和根据：_____________

此致

___________人民法院

答辩人：_____________(盖章)

_____年_____月_____日