兹有我单位职工________，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________与配偶____

兹有我单位职工________，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________与配偶_______________，女，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_____________，系(初，再)婚、未育、未抱养小孩情况属实，无违反计划生育。

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当地居委会盖章

_________年_____月_____日