申请人：_________________姓名住所：_________________联系电话：_________________被申请人：__________

申请人：_________________姓名住所：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________姓名住所：_________________联系电话：_________________

第三人：_________________姓名住所：_________________联系电话：_________________

申请人与被申请人____一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇____调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：

(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。

本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。

申请人：_________________

被申请人：_________________

第三人：_________________

调解员：_________________

镇(村)调解组织盖章

时间：_________________