原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：____________

原告：______________，男，_____________年_____月出生，_____族，__________人，法定代理人：______________，男，成年，系原告的父亲现住__________市__________区_______________.

代理人联系电话：_________________ 

被告一：______________，男，_____________年生，广东省陆河县人，身份证号码：_________________

现住：______________区__________镇_______________联系电话：_________________、________________

被告二：______________系_______________区__________玻璃铝合金装饰部的业主地址：_________________市__________区_______________联系电话：__________________、_________________、________________

被告三：_________________中国太平洋财产保险股份有限公司__________分公司法定代表人：______________，职务：_________________总经理住址：_________________深圳市福田区深南中路2号新闻大厦7、20层联系电话：_____________

请求事项：_________________

1、判令被告支付医疗费元;

2、判令被告支付残疾赔偿金元;

3、判令被告支付护理费元;

4、判令被告支付住院伙食补助费元;

5、判令被告支付必要的营养费元;

6、判令被告支付后续治疗费元;

7、判令被告支付住宿费元;

8、判令被告支付交通费元;

9、判令被告赔偿原告精神损失费元;

10、判令被告支付伤残鉴定费元;

以上各项费用合计人民币元，判令由三被告承担连带清偿责任;

11、判令由被告承担本案诉讼费。

事实与理由：_________________

200_____年_____月_____日17时06分许，被告一驾驭被告二粤B/_________________号货车沿_______________路东往西行驶至_____________路段时，遇原告人骑自行车横过公路，被告一避让不及发生碰撞，造成原告受伤。200_____年_____月__________日，深圳市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定：_________________被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。

在该交通事故中，由于被告一的过错，造成原告重度颅脑损伤，右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿，外伤性癫痫。经深圳市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定，原告癫痫发作程度应属于三级伤残，精神障碍属于轻度范围，构成八级伤残，构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖，护理人数估计为0.5，后期医疗费用总计应为12元。

被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达元，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之相关规定，被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告二于20xx年2月21日向被告三中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险，根据双方签订的《保险合同》规定，被告三应对被告一、被告二所负的责任承担相应的赔偿责任。但是，责任认定书下达后，三被告却不履行赔付之义务。

综上所述，原告认为：_________________三被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院

支持原告的诉讼请求。

此致

__________市__________区人民法院

具状人：_________________

__________年_____月_____日