申请人：_________________案由：请求事项：事实和理由：申请人诉__________案，现调查到__________、__________、___

申请人：_________________

案由：

请求事项：

事实和理由：

申请人诉__________案，现调查到__________、__________、__________证据与本案相关，但是由于__________证据难以保存，__________、__________证据可能以后难以取得，现特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日