原告：______________被告：______________案由：______________诉讼请求：_____________事实与理由：_____

原告：______________

被告：______________

案由：______________

诉讼请求：_____________

事实与理由：_________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_________________

此致

________________人民法院

起诉人：_________________

年月日

附：_________________本诉状副本___________份