申请人：_________________、性别_________、出生______年______月______日、身份证号__________________

申请人：_________________、性别_________、出生______年______月______日、身份证号_____________________、民族______、籍贯____________、职业或工作单位____________、职务____________、住所____________、邮政编码__________________、联系电话____________

法人__________________、单位名称____________、住所__________________、法定代表人________________________、职务______________________________

申请人__________与__________因_________________一案，已于_______________年__________月__________日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失(或者以后难以取得)，为此，申请经予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：_________________

请求事项：_________________即申请人要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。

事实和理由：_________________写明证据保全的目的，证据急需保全的原因，如某些证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。

此致

_______________人民法院

申请人(公民)：_________________(签名或盖章)

法定代表人(法人或其它组织)：_________________(盖章)

_____________年__________月__________日