申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：________________

申请人：_________________性别：_________________年龄：_________________住址：_________________——————被申请人：_________________公司，法定代表人：_________________地址：_________________

申请要求：_________________

1.裁决被申请人支付申诉人工资_________元。2.被申请人承担仲裁费用。

理由与事实：——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

此致

_________劳动仲裁委员会

申请人：_________________

________年_______月_____日