申请人：_________________申请人__________与__________因_________________一案，已于____________

申请人：_________________

申请人__________与__________因_________________一案，已于_______________年__________月__________日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失(或者以后难以取得)，为此，申请经予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

请求事项：

事实和理由：

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________