申请人：_________________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址___________、职务

申请人：_________________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址___________、职务___________

被申请人：_________________、地址___________

法定代表人姓名___________、职务___________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

________年_______月_____日