申请人：____________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_______

申请人：____________，男/女_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_______________。联系方式：_______________。

法定代理人/指定代理人：____________

委托诉讼代理人：____________

请求事项：撤销指定_______________为_______________的监护人。

事实和理由：________________因对_______________(原指定单位)指定担任_______________的监护人不服，向你院提出异议。

______________________________(写明申请撤销指定监护的事实和理由)。

此致

_____________人民法院

申请人_____________(签名或者盖章)

_____________年__________月__________日