申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

被申请人：_________________名称________________住址_______________.

第三人：_________________姓名_______________住址________________.

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为)，于__________年__________月__________日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

申请人请求：_________________

申请人称：___________________

被申请人称：__________________

__________年__________月__________日