申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________

申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________

法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人：________________姓名_____________单位______________住址___________联系电话：_____________

被申请人：_________________名称________________地址_____________

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求：_____________

事实和理由：________________

此致

_________行政机关

申请人：_________________

_____年_____月_____日