_____________人民法院申请人：_____________被申请人：______________担保人：______________(以上写明申请人、

_____________人民法院

申请人：_____________

被申请人：______________

担保人：______________

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息，如有担保人的应一并写明其基本信息)

__________(写明当事人及案由)一案，申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请保全证据，请求__________(写明证据保全措施)，并以本人/担保人_______________的__________(写明担保财产名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，当事人可以在诉讼过程中向人民法院申请保全证据。申请人_______________的申请符合法律规定。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条第一款、第三款，第一百条第一款，第一百五十四条第一款第四项规定，裁定如下：_________________(写明证据保全措施)。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

_____________年__________月__________日