申请人：________________年龄：________________性别：_________________住址：_____________委托代理人

申请人：________________年龄：________________性别：_________________住址：_____________

委托代理人：________________住址：_____________

被申请人：_____________住址：_____________

法定代表人或者主要负责人姓名：_____________职务：_____________

集体土地征收补行政复议申请书请求：

_____________，

_____________。

事实根据和理由：

_____________，

_____________。

此致

________________行政复议机关