申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码_____

申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位__________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

(法人或者其他组织)名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

委托代理人：_________________姓名_______________电话_________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：

________________

事实和理由：

__________________

此致

_____________人民法院

申请人(签名或者盖章)______________

_____________年__________月__________日