遗赠人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________(称甲方)_______________，性别，年龄，汉族，住_____

遗赠人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________(称甲方)

_______________，性别，年龄，汉族，住_______________

抚养人：______________，性别，年龄，汉族，住_______________。(称乙方)

甲方系夫妻关系，现年事已高，体弱多病，现经与乙方协商，根据《________》的有关规定，达成本协议，内容如下：

一、由乙方承担甲方的衣、食、行、医疗、殡葬等费用，直至甲方两位遗赠人“百年”为止。

二、乙方享有受赠甲方全部财产的权利。包括位于_______________号房屋五间，西房三间以及其他附属建筑;甲方的全部生活用品及存款等。

三、甲、乙双方应信守承诺，自觉履行本协议书的权利义务，永不反悔。

四、双方指定_______________村民委员会负责监督本协议书的履行。

五、本协议书一式三份，甲、乙双方和_______________村委会各持一份，具有同等效力。

立遗赠人：_________________签字(夫妻)

抚养人：_________________签字

见证人：______________

_____年_____月_____日