我辖区居：______________，身份证号码为：______________，家庭住址：_____________，于______年______月____

我辖区居：______________，身份证号码为：______________，家庭住址：_____________，于______年______月______日因交通事故去世。

其唯一继承人为：______________，与死者关系为：______________性别：______________身份证号：______________

证明两者关系的所有证明一一罗列。

证人：______________身份证号：______________

特此证明。

证明单位(盖章)：______________

日期：______________