申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址_________

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

委托代理人：________________电话____________

被申请人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人：________________职务：________________

第三人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

行政复议请求：

____________________________________________________________________

事实和理由：

____________________________________________________________________

此致

(行政复议机关名称)

附件：_________________

1.申请人居民身份证复印件

2.证据目录清单及相关证据

3.授权委托书(有委托代理人的)

4.代理人身份证明书

申请人(签名)：_________________

_____年_____月_____日