申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人_

申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人_________年_________月________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：_________________

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。