(_)_____字第_____号被继承人：________________，男或女，___________年___________月___________日出生

(_)_____字第_____号

被继承人：________________，男或女，___________年___________月___________日出生，生前住___________省___________市___________街___________号

继承人：______________，男或女，___________年___________月___________日出生，现住___________省___________市___________街___________号。是___________的___________。

________________，男或女，___________年___________月___________日出生，现住___________省___________市___________街___________号。是___________的___________。

查被继承人___________于________年________月________日因___________在___________死亡。死亡后遗留有属于死者个人的财产计有：房屋___________间，存款__________元;日用家具、电器___________等。死者生前无遗嘱。根据《中华人民共和国继承法》第五条和第十条的规定，被继承人_______________的遗产应由其配偶、子女、父母共同继承。因___________的父亲___________、母亲___________分别在___________年___________月___________日和___________年___________月___________日先于___________死亡，被继承人的遗产应由其妻子___________、儿子___________、女儿___________共同继承。

[现被继承人的儿子___________、女儿___________均自愿放弃对遗产的继承权。故___________的遗产由其妻子___________一人继承。]

中华人民共和国______省______(县)公证处

公证员：________________

________年________月________日