申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址_________

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代理人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、

法定代表人或主要负责人：_________________性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、

委托代理人：_________________

申请人因_____________(案由)一案，于________________年________________月_______________日向你机关申请复议，现请求撤回行政复议申请。

撤回行政复议申请的理由：

特此申请撤回行政复议申请，请予核准。

原提起行政复议申请时所附送的证据材料：_________________)共_______________件，请予发还。

此致

_________________(复议机关)

申请人：_____________

________________年_______________月___________日

(法人或其他组织加盖公章)