申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址__________
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。
被申请人:________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。
法定代表人(负责人):_________________姓名,职务。
申请事项:
一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴定,请予批准。
此致
__________人民法院
申请人:______________
_____________年__________月__________日