申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________被申请人：__

申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________

被申请人：_________________

请求事项：

_________________;

_________________。

事实和理由：

_________________，

_________________。

此致

___________劳动仲裁委员会

申请人：____________

时间：_____________