上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____

上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

上诉人与被上诉人 __________ 纠纷一案，不服 __________ 人民法院作出并于_____年_____月_____日送达的(一审判决或者裁定书案号)民事判决书或者裁定书，现依法提起上诉。

上诉理由及请求：_________________

1.

2.

3.

此致

__________人民法院

上诉人：______________

_____年_____月_____日